Titel
Vorname
Nachname
E-mail adresse:
PLZ:
Stadt:
Strasse, Hausnummer
Staatsangehörigkeit:
Muttersprache:
Geburstdatum(Tag/Monat/Jahr):
Familienstand:
Anzahl der Kinder:
Alter der Kinder:
Grösse(cm):
Gewicht(kg):
Rauchen sie?: --- bitte auswhalen --- Ja Nein Gelegentlich
Leiden Sie an irgendwelche Allergien?:
Haben Sie gesundheitliche Probleme?:
Haben Sie einen PKW Führerschein?: --- bitte auswhalen --- Ja Nein
Abgeschlossene Ausbildung:
Beruf:
Erlernter Beruf:
Weitere Ausbildung(en):
Deutschkentnisse:
Haben Sie Sprachprüfung?: --- bitte auswhalen --- Ja Nein
Stufe:
Weitere Sprachkentnisse:
Was machen Sie gerne in Ihrer Freizeit?:
Kochen Sie gern?: --- bitte auswhalen --- Ja Nein
Was für Gerichte können Sie kochen? (z.B.: italienische, leichte Küche, usw…):
Backen Sie gern? --- bitte auswhalen --- Ja Nein
Machen Sie gerne Gartenarbeit? --- bitte auswhalen --- Ja Nein
Wann können Sie abreisen?
Wie lange können Sie bleiben? 6 wochen 1 Monat 2 Monaten egal
Mit welchen Patienten haben Sie Erfahrungen? (z.B.: Sonde, Roolator, bettlägerig usw…)
Welche Patienten möchten Sie auf gar keinem Fall betreuen?
Haben Sie weitere Wünsche, Bemerkungen?
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